वरिष्ठ नागरिक स्वास्थ्य बीमा योजना: कवरेज, क्लेम और अपवाद

Read in English

अचानक मेडिकल इमरजेंसी और बढ़ते मेडिकल खर्चें आर्थिक समस्या पैदा कर सकते हैं। वरिष्ठ नागरिकों समेत किसी के भी जीवन में ऐसी स्थिति पैदा हो सकती है, जब उसे मेडिकल खर्चों से गुजरना पड़ सकता है। ऐसी स्थिति से निपटने के लिए और मेडिकल इमरजेंसी के कारण बुज़ुर्ग लोग वरिष्ठ नागरिक स्वास्थ्य बीमा का विकल्प चुन सकते हैं।

वरिष्ठ नागरिक स्वास्थ्य बीमा योजना क्या है?

वरिष्ठ नागरिक स्वास्थ्य बीमा योजना विशेष रूप से 60 वर्ष से अधिक आयु के लोगों को आर्थिक सहायता देने के लिए बनाई गई है। यह योजना उन्हें उनकी मेडिकल इमरजेंसी की ज़रूरतों को पूरा करने में मदद करती है। भारत में सभी स्वास्थ्य बीमा कंपनियां इस प्रकार का बीमा देती हैं। ये योजनाएं वरिष्ठ नागरिक के रोगों, बीमारी, चोट या अस्पताल में भर्ती होने के इलाज में होने वाले मेडिकल खर्च को कवर करती हैं, चाहे वह देश के भीतर हो या विदेश में हो।

वरिष्ठ नागरिक स्वास्थ्य बीमा क्या कवर करती हैं?

भारत में बीमा कंपनियां विभिन्न प्रकार की वरिष्ठ नागरिक स्वास्थ्य बीमा योजनाएं पेश करती हैं। विभिन्न कंपनियों की वरिष्ठ नागरिक स्वास्थ्य बीमा योजनाएं अलग-अलग होती है। वरिष्ठ नागरिक स्वास्थ्य बीमा योजना के तहत प्रदान किए गए कुछ कवरेज निम्नलिखित हैं:

अस्पताल में भर्ती और मेडिकल खर्च: वरिष्ठ नागरिकों के लिए स्वास्थ्य योजनाएं रोग, बीमारी, चोट या स्वास्थ्य का चैकअप आदि के कारण होने वाले सभी प्रकार के मेडिकल और अस्पताल में भर्ती होने के खर्चों को कवर करती हैं। मेडिकल खर्च में कमरे का किराया, डॉक्टर / विशेषज्ञ / डॉक्टर्स की फीस, ओटी शुल्क, दवाओं का मूल्य आदि शामिल हैं। ये खर्च आमतौर पर चुनी गई बीमा राशि की सीमा तक कवर किए जाते हैं।

पहले और बाद में अस्पताल में भर्ती होने का खर्च: वरिष्ठ नागरिकों के लिए बनाई गई अधिकतर स्वास्थ्य योजनाएं अस्पताल में भर्ती होने से पहले और बाद में किए गए मेडिकल खर्चों को कवर करती हैं। इस तरह के खर्चों के लिए प्रत्येक योजना का अपना विशिष्ट समय और कवरेज सीमा होती है। कई योजनाएं अस्पताल में भर्ती होने के पहले 30 दिनों और अस्पताल में भर्ती होने के बाद के 60 दिनों के खर्च को कवर करती हैं, जबकि कुछ के लिए यह क्रमशः 60 और 90 दिन है।

पहले से मौजूद बीमारियां: एक विशिष्ट अवधि के बाद कुछ पहले से मौजूद बीमारियों को कवर किया जा सकता है। इसलिए आपको योजना खरीदने से पहले प्रॉस्पेक्टस को अच्छी तरह से पढ़ना चाहिए।

डे-केयर प्रक्रियाएं: वरिष्ठ नागरिकों के लिए कई स्वास्थ्य योजनाएं हैं जो डे-केयर प्रक्रियाओं में होने वाले खर्च को कवर करती हैं। इसे सीधे शब्दों में कहें, तो डे केयर प्रक्रियाओं को 24 घंटे या उससे अधिक अस्पताल में भर्ती होने की आवश्यकता नहीं होती है, जैसे कि कीमोथेरेपी, डायलिसिस आदि शामिल है।

घरेलु उपचार:  कुछ वरिष्ठ नागरिक स्वास्थ्य बीमा योजनाओं के साथ बीमाधारक घरेलु उपचार के लिए कवरेज प्राप्त कर सकता है। अगर बुजुर्ग अस्पताल जाने की हालत में नहीं है तो वो घर पर ही इलाज करा सकता है, इससे उसके लिए इलाज करवाना आसान हो जाता है।

वरिष्ठ नागरिक स्वास्थ्य बीमा योजना कैसे कार्य करती है?

• स्वास्थ्यकी स्थिति का विश्लेषण करने के बाद वरिष्ठ नागरिक की आवश्यकताओं का मूल्यांकन करें।
• पॉलिसीऔर प्रीमियम की जांच और तुलना के बाद सबसे उपयुक्त योजना खरीदें।
• किसीभी अस्पताल में भर्ती होने पर, इलाज या डे-केयर की आवश्यकता के मामले में अपनी बीमा कंपनी के तहत अस्पताल की सेवाओं का इस्तेमाल करें।
• अस्पतालके टीपीए डेस्क को हेल्थ कार्ड और अन्य आवश्यक दस्तावेज प्रदान करें।
• एकसर्वे के बाद कैशलेस क्लेम के मामले में मेडिकल बिल का भुगतान सीधे अस्पताल को किया जाता है।
• क्लेम की भरपाई के लिएबीमा कंपनी को आवश्यक दस्तावेज और मेडिकल बिल प्रदान करें और आपको बाद में बीमा कंपनी द्वारा क्लेम राशि दी जाएगी।

वरिष्ठ नागरिक स्वास्थ्य बीमा योजनाओं के प्रकार

वरिष्ठ नागरिक स्वास्थ्य बीमा योजना 2 प्रकार की होती है।

पर्सनल योजना : एक पर्सनल स्वास्थ्य बीमा पॉलिसीधारक के लिए एक निश्चित सीमा तक अप्रत्याशित मेडिकल खर्च को कवर करता है।

परिवार फ्लोटर योजना : एक परिवार फ्लोटर स्वास्थ्य बीमा योजना पॉलिसीधारक और पूरे परिवार को अप्रत्याशित मेडिकल खर्चों को पूरा करने में मदद करती है।

योग्यता शर्तें

क्लेम प्रक्रिया

किसी भी घटना के मामले में आपको समय पर बीमा कंपनी के पास क्लेम दाखिल  करने की आवश्यकता है। आपको क्लेम प्रक्रिया के बारे में भी जानकारी होनी चाहिए ताकि आप बिना किसी परेशानी के क्लेम प्राप्त कर सकें। स्वास्थ्य बीमा क्लेम 2 प्रकार का होता है – कैशलेस, जहां बीमा कंपनी मेडिकल खर्च के लिए भुगतान करती है और दूसरा रिइम्बर्स्मेंट, जहां बीमाधारक भुगतान करता है जिसका बाद में बीमा कंपनी द्वारा भुगतान किया जाता है। नीचे क्लेम प्रक्रिया के कुछ स्टेप्स दिए गए हैं।

• अस्पताल में भर्ती होने पर अस्पताल के बीमा डेस्क को जानकारी दें।
• डेस्क पर अपना स्वास्थ्य कार्ड प्रदान करें।
• अस्पताल में बीमा कंपनी को डॉक्टर की मंजूरी के साथ-साथ पूर्व-प्राधिकरण फॉर्म जमा करना होगा।
• प्रस्तुत दस्तावेज़ों की जांच के बाद, यदि बीमा कंपनी क्लेम को मंजूरी देती है, तो यह अस्पताल को भुगतान की प्रक्रिया करेगी।
• यदि कोई समस्या है, तो कंपनी अन्य दस्तावेजों के लिए कह सकती है।
• यदि आप नेटवर्क अस्पताल का इस्तेमाल नहीं कर रहे हैं, तो भुगतान स्वयं करें।
• फिर बीमा कंपनी के लिए क्लेम फॉर्म के साथ आवश्यक दस्तावेज़ जमा करें।
• जांच के बाद, कंपनी आपको आपकी बीमा राशि के अनुसार भुगतान करेगी।

क्लेम प्रक्रिया के लिए आवश्यक दस्तावेज़

वरिष्ठ नागरिकों की स्वास्थ्य योजनाओं के लिए क्लेम की प्रक्रिया तुलनात्मक रूप से आसान है। मेडिकल इमरजेंसी या नियोजित अस्पताल के दौरे के मामले में बीमा कंपनी को घटना के बारे में सूचित किया जाना चाहिए। नीचे क्लेम प्रक्रिया के लिए बीमा कंपनी को जमा किये जाने वाले दस्तावेज़ों की लिस्ट दी हुई है। विभिन्न कंपनियों के लिए आवश्यक दस्तावेज़ अलग-अलग हो सकते हैं।

• क्लेम फॉर्म
• पॉलिसी हेल्थ कार्ड
• मेडिकल बिल और रसीदें
• मेडिकल रिपोर्टऔर  प्रिसक्रिपशन
• डायग्नोस्टिक टेस्ट रिपोर्ट

क्लेम सेटलमेंट के लिए लिया जाने वाला समय

क्लेम दाखिल करते में जल्ल से क्लेम प्रक्रिया पूरी होने के लिए सभी आवश्यक दस्तावेज जमा करें। IRDA के अनुसार, आवश्यक दस्तावेज जमा करने के दिन से 30 दिनों के भीतर वरिष्ठ नागरिक स्वास्थ्य बीमा योजना को मंजूरी दे दी जानी चाहिए। किसी भी आगे की जांच के मामले में, समय अवधि 45 दिन तक जा सकती है।

अपवाद

कुछ ऐसे मामले भी हैं जिनके लिए एक बीमाधारक क्लेम नहीं कर सकता है। इन्हें अपवाद कहा जाता है। ये मामले विभिन्न पॉलिसी के लिए अलग-अलग हो सकते हैं, लेकिन वरिष्ठ नागरिक स्वास्थ्य बीमा योजना के तहत कुछ सामान्य अपवाद नीचे दिए गए हैं।

• इंतज़ार अवधि पूरी होने से पहले, पहले से मौजूद रोगों, बीमारियों या चोटों के इलाज के कारण होने वाले मेडिकल और अस्पताल में भर्ती होने का खर्च।
• कॉस्मेटिक सर्जरी, सौंदर्य या प्लास्टिक सर्जरी का खर्च।
• दवा या शराब के दुरुपयोग के कारण इलाज या अस्पताल में भर्ती होने का खर्च।
• डेंटल सर्जरी और उपचारके कारण होने वाला खर्च।
• कॉन्टेक्ट लेंस, चश्मा और सुनने वाले यंत्रों या उपकरणों का खर्च।
• कुछ स्वास्थ्य योजनाएं गैर-एलोपैथिक (आयुर्वेदिक, होम्योपैथिक, यूनानी इत्यादि) उपचारों से संबंधित खर्चों को कवर करती हैं, लेकिन आमतौर पर वे वरिष्ठ नागरिकों के लिए बनाई गई स्वास्थ्य योजनाओं के अंतर्गत नहीं आती हैं।
• एचआईवी या एड्स जैसे यौन संचारित रोगों के उपचार के कारण खर्च।

महत्वपूर्ण पहलू

स्वास्थ्य बीमा योजना बुजुर्ग लोगों को विभिन्न मेडिकल खर्चों को पूरा करने में आर्थिक मदद करती है। बाज़ार में उपलब्ध वरिष्ठ नागरिक स्वास्थ्य योजनाओं की अधिकता को देखते हुए आपको अपने या अपने माता-पिता के लिए योजना खरीदने से पहले कुछ महत्वपूर्ण पहलुओं पर विचार करना चाहिए।

योजना का प्रकार : वरिष्ठ नागरिकों के लिए पर्सनल और पारिवारिक दोनों फ्लोटर स्वास्थ्य योजनाएँ उपलब्ध हैं। आप पर्सनल वरिष्ठ नागरिक स्वास्थ्य बीमा योजनाओं का विकल्प चुन सकते हैं, क्योंकि वे अधिक कवरेज प्रदान करते हैं।

कवरेज:  वरिष्ठ नागरिकों के लिए स्वास्थ्य योजना खरीदते समय दूसरा सबसे महत्वपूर्ण बिंदु कवरेज भी है। वरिष्ठ नागरिकों के लिए व्यापक कवरेज बेहतर है। एक निश्चित उम्र के बाद लोग बीमार पड़ने लगते हैं और ऐसे में अधिक मेडिकल इलाज की आवश्यकता होती है। उच्च कवरेज के साथ स्वास्थ्य योजना बीमाधारक को खर्चों की चिंता किए बिना अच्छी मेडिकल सुविधा देने में मदद करती है।

इंतज़ार अवधि: स्वास्थ्य पॉलिसी की इंतज़ार अवधि पॉलिसीधारक को एक निश्चित या पहल से तय अवधि के लिए संलग्न लाभों का लाभ उठाने के लिए प्रतिबंधित करती है। इस प्रकार इंतज़ार प्रतीक्षा अवधि पूरी होने के बाद कवरेज प्रदान किया जाता है। यह विशेष रूप से पहले से मौजूद स्वास्थ्य रोगों, बीमारियों, बीमारियों या चोटों के मामले में है। इसलिए, वरिष्ठ नागरिकों के लिए एक स्वास्थ्य योजना का चयन करने का सुझाव दिया गया है जिसमें कम इंतज़ार अवधि है।

सह–भुगतान: कुछ बीमा कंपनियों की स्वास्थ्य बीमा पॉलिसी में सह-भुगतान सेक्शन होता है। इसका मतलब है कि क्लेम का एक निश्चित हिस्सा पॉलिसीधारक द्वारा चलाया जाएगा, जबकि शेष बीमा कंपनी द्वारा तय किया जाएगा। इस तरह भले ही स्वास्थ्य योजना सस्ती हो, लेकिन कोई भी कवरेज लाभ को अधिकतम करने में सक्षम नहीं हो सकता है।

रोग / बीमारियां कवर: स्वास्थ्य बीमा योजना खरीदने से पहले योजना में शामिल रोगों, बीमारियां और चोटों की संख्या के लिए पूरी तरह से पॉलिसी की जांच करें। अधिक योजनाओं की तुलना करने की कोशिश करें और अपने अनुसार स्वास्थ्य योजना का चयन करें। अधिकतम रोगों, बीमारियों या बीमारियों के खिलाफ व्यापक सुरक्षा या कवरेज प्रदान करें।

अस्पताल नेटवर्क: हमेशा एक ऐसी स्वास्थ्य योजना चुनें जिसमें भारत के साथ-साथ विदेशों में भी अस्पतालों का व्यापक नेटवर्क हो। इससे बीमाधारक को कैशलेस क्लेम भुगतान सुविधा के साथ आसानी से मेडिकल लाभ प्राप्त करने में मदद मिलेगी।

वरिष्ठ नागरिक स्वास्थ्य बीमा योजना के लाभ

बढ़ती उम्र के साथ बीमार पड़ना स्वाभाविक है और ऐसी परिस्थितियों में वरिष्ठ नागरिक स्वास्थ्य बीमा योजना यह सुनिश्चित करेगी कि ज़रूरत पड़ने पर बुजुर्ग लोगों के सभी मेडिकल खर्चों का ध्यान रखा जाए। नीचे वरिष्ठ नागरिक स्वास्थ्य बीमा योजना होने के कुछ फायदे दिए गए हैं।

• किसी भी मेडिकल इमरजेंसी और अस्पताल में भर्ती होने पर आए खर्चों को पूरा करके, स्वास्थ्य बीमा योजना वरिष्ठ नागरिकों को किसी भी आर्थिक बोझ और कर्ज से दूर रखने में सहायता करती है।
• यह नेटवर्क अस्पतालों में कैशलेस सुविधा प्रदान करता है, इस प्रकार, आपको अस्पताल में भर्ती होने पर या किसी अन्य इलाज के दौरान किसी भी भुगतान (सह-भुगतान के अलावा) के बारे में चिंता करने की आवश्यकता नहीं है।
• वार्षिक स्वास्थ्य जांच किसी भी आगामी खतरे को जानने में मदद करती है।
• यह योजना बुढ़ापे में अस्पताल में भर्ती होने वृद्धलोगों के लिए एक बड़ी आर्थिक मदद बन जाती है। वो भी तब जब उनके पास आय के साधन नहीं होते हैं।
• प्रीमियम भुगतान आयकर अधिनियम, 1961 की धारा 80D के तहत 50,000 रुपये तक की टैक्स छूट प्रदान करता है।

संबंधित सवाल

प्रश्न. क्या वरिष्ठ नागरिक स्वास्थ्य बीमा योजना पोर्टेबल है?
उत्तर: हां, यह पोर्टेबिलिटी फीचर के साथ आता है, जिसमें आप बीमा कंपनी या पॉलिसी को बदल सकते हैं। इसके लिए रिन्युअल की तारीख से पहले कंपनी को औपचारिक रूप से सूचित करें।

प्रश्न. क्या स्वास्थ्य बीमा योजना खरीदने के लिए मेडिकल टेस्ट की आवश्यकता है?
उत्तर: 45 वर्ष से अधिक आयु के लोगों को स्वास्थ्य बीमा योजना खरीदने से पहले एक मेडिकल टेस्ट से गुज़रना पड़ता है।

प्रश्न. स्वास्थ्य बीमा योजना खरीदने से पहले किए गए मेडिकल परीक्षण के लिए कौन भुगतान करता है?
उत्तर: मेडिकल परीक्षण आमतौर पर एक परीक्षण प्रयोगशाला में की जाती है जिसका बीमा कंपनी के साथ टाई-अप होता है। तो, बीमा कंपनी परीक्षा के लिए भुगतान करती है।